2017年11月18日19時(shí)13分，大連西太平洋石油化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大連西太公司”)的承包商河南鄢陵京順石化機(jī)械設(shè)備有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“京順公司”)在清洗換熱器管束時(shí)，發(fā)生中毒窒息3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失368萬(wàn)元。
01大連西太公司位于遼寧省大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)海青島，建成于1996年，年原油加工能力1000萬(wàn)噸，占地面積2.5平方公里，現(xiàn)有16套生產(chǎn)裝置及公用工程、輔助生產(chǎn)設(shè)施。
京順公司于2017年8月18日在河南省鄢陵縣工商行政管理局取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》(三證合一)，從事石化機(jī)械冷卻器、換熱器、散熱器及配件、制冷機(jī)械配件、管線(xiàn)、爐管的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、清洗、防腐、保溫等。
大連西太公司在距運(yùn)行三部硫磺回收裝置北側(cè)103米處設(shè)置了固定清洗場(chǎng)地，有2個(gè)清洗槽(簡(jiǎn)稱(chēng)1號(hào)槽和2號(hào)槽)和1個(gè)塑料槽(配酸罐)，專(zhuān)門(mén)用于換熱器清洗作業(yè)。其中1號(hào)槽長(zhǎng)7m，寬3.7m，深1.43m，槽內(nèi)并排放置E7001C、E7001D兩臺(tái)換熱器管束(外徑1.4m，長(zhǎng)度 6m);槽內(nèi)水位最深處28cm，最淺處10cm。
02
二、事故經(jīng)過(guò)
2017年11月18日，京順公司9名作業(yè)人員在項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下開(kāi)始進(jìn)駐場(chǎng)地進(jìn)行換熱器清洗作業(yè)。16時(shí)左右，待換熱器管束全部放置到清洗槽中后，開(kāi)始往清洗槽中加水，16時(shí)30分左右完成加水，開(kāi)始用水泵進(jìn)行循環(huán)，沖洗1號(hào)槽和2號(hào)槽中的管束，20分鐘后停止沖洗。
16時(shí)50分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人到大連西太公司辦理夜間作業(yè)票。大連西太公司監(jiān)護(hù)人按照西太公司作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)，持便攜式有毒氣體報(bào)警儀到現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，顯示正常。
17時(shí)59分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將人員分為兩組，分別負(fù)責(zé)清洗1號(hào)槽和2號(hào)槽。約18時(shí)30分，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人讓作業(yè)人員往水中加了一桶緩蝕劑，并用扁鐵探了一下管束內(nèi)的污垢，告訴作業(yè)人員管束內(nèi)污垢不多，可以直接將清洗劑倒在管束上。19時(shí)左右，1號(hào)槽清洗人員先行往管束上倒清洗劑，倒了約2桶清洗劑后，9名作業(yè)人員相繼被槽內(nèi)產(chǎn)生的氣味熏倒。
19時(shí)13分，西太公司監(jiān)護(hù)人在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)操作臺(tái)上疑似有人倒下，便靠近查看。在行至距作業(yè)區(qū)50m處，攜帶的有毒氣體報(bào)警儀報(bào)警。在距現(xiàn)場(chǎng)7~8m處，看見(jiàn)有人躺在道路中間，立即向控制室報(bào)警。隨后，運(yùn)行三部當(dāng)班人員及公司消防隊(duì)將9名人員救出，其中作業(yè)負(fù)責(zé)人及2名作業(yè)人員經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，6人住院治療。
事故現(xiàn)場(chǎng)
03
(一)直接原因。
京順公司作業(yè)人員在清洗1號(hào)槽中的E7001C、E7001D兩臺(tái)換熱器作業(yè)中，使用含鹽酸的清洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵污垢的管束上，反應(yīng)釋放出硫化氫氣體，導(dǎo)致9人作業(yè)人員中毒。
(二)間接原因
1.京順公司違章指揮、違規(guī)作業(yè)問(wèn)題突出。盡管制定了施工方案，但2017年實(shí)施的3項(xiàng)管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，未將清洗劑倒入配酸罐進(jìn)行混配后用泵循環(huán)到清洗槽內(nèi)，而是直接將清洗劑倒在清洗槽水中。事故當(dāng)日，使用的清洗劑鹽酸含量27.482%，不符合施工方案中關(guān)于藥劑成份的要求;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人違章指揮作業(yè)人員將清洗劑直接倒于管束上，導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.京順公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作長(zhǎng)期疏于管理;安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行安全監(jiān)督，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章指揮、違反施工方案的行為;安全培訓(xùn)教育流于形式，沒(méi)有制定員工教育培訓(xùn)計(jì)劃，企業(yè)員工不熟悉操作規(guī)程，不掌握安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援基本知識(shí)，未有效研判和發(fā)現(xiàn)管束清洗作業(yè)過(guò)程中存在的硫化氫中毒風(fēng)險(xiǎn)。
3.大連西太公司對(duì)承包商的施工作業(yè)監(jiān)督管理存在漏洞。京順公司2017年實(shí)施的3項(xiàng)管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，但大連西太公司沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)。11月18日，京順公司管束清洗作業(yè)前，運(yùn)行三部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢測(cè)，但作業(yè)過(guò)程中，設(shè)備部門(mén)和運(yùn)行三部均未對(duì)該作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正京順公司違反施工方案的問(wèn)題。
4.大連西太公司檢維修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)。公司要求各單位在周六周日除搶修作業(yè)外，不允許施工作業(yè)。但設(shè)備部門(mén)仍然批準(zhǔn)了《11月18日作業(yè)計(jì)劃》(計(jì)劃中含有換熱器管束清洗作業(yè))，運(yùn)行三部在未經(jīng)公司安全環(huán)保部審核簽字的情況下仍然組織施工作業(yè)。
04
(一)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要全面強(qiáng)化承包商安全管理。
一是完善制度，明確責(zé)任。企業(yè)要組織各部門(mén)對(duì)承包商管理制度、檢維修作業(yè)管理制度和特殊作業(yè)管理規(guī)定等相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，細(xì)化監(jiān)督考核內(nèi)容，建立承包商獎(jiǎng)懲機(jī)制。按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”、“誰(shuí)引進(jìn)、誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則，明確項(xiàng)目承包商的管理部門(mén)和管理職責(zé)。企業(yè)管理部門(mén)要對(duì)廠(chǎng)內(nèi)施工作業(yè)項(xiàng)目全過(guò)程實(shí)施監(jiān)督管理，確保承包商依法依規(guī)開(kāi)展工作，切實(shí)履行合同各項(xiàng)條款的規(guī)定。
二是強(qiáng)化承包商審查，嚴(yán)把承包商準(zhǔn)入關(guān)。企業(yè)要結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際情況，明確對(duì)承包商施工作業(yè)人員的要求，將其與承包商安全管理體系建設(shè)、安全管理工作情況等一同納入承包商準(zhǔn)入條件。
三是要定期組織相關(guān)部門(mén)或聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展承包商安全管理能力評(píng)估工作，重點(diǎn)評(píng)估承包商安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置、安全管理人員配置和履職情況、安全管理制度、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理及作業(yè)人員安全培訓(xùn)、安全意識(shí)、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的準(zhǔn)入資格，將其清出承包商名單。
(二)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要抓好檢維修作業(yè)全過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)管控。
一是組織企業(yè)員工開(kāi)展《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB 30871-2014)的培訓(xùn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)修訂本企業(yè)特殊作業(yè)安全管理規(guī)定和作業(yè)票證格式，提高企業(yè)特殊作業(yè)管理水平。
二是進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修、施工作業(yè)管理的統(tǒng)籌性、計(jì)劃性，有效減少動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)數(shù)量。
三是企業(yè)要有計(jì)劃安排施工作業(yè)，逐項(xiàng)明確作業(yè)的管理和屬地部門(mén)，確定施工作業(yè)安全責(zé)任人，落實(shí)監(jiān)督檢查職責(zé)，確保每項(xiàng)施工作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)全面受控。
四是嚴(yán)格作業(yè)全過(guò)程安全管理。作業(yè)前，開(kāi)展作業(yè)全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)分析，辯識(shí)各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn);制定詳細(xì)的施工方案，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)前安全分析、安全培訓(xùn)和交底等工作要求，強(qiáng)化作業(yè)審批流程和責(zé)任;強(qiáng)化核查現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施的落實(shí)情況。作業(yè)過(guò)程中，落實(shí)屬地、施工單位雙監(jiān)護(hù)制度，特別要監(jiān)督承包商嚴(yán)格按照施工方案作業(yè)和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工人員“三違”行為;檢查施工作業(yè)人員條件是否符合要求，是否具備風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和應(yīng)急能力。
05硫化氫
硫化氫，分子式為H2S，分子量為34.076，標(biāo)準(zhǔn)狀況下是一種易燃的酸性氣體，無(wú)色，低濃度時(shí)有臭雞蛋氣味，有毒。其水溶液為氫硫酸。分子量為34.08，蒸汽壓為2026.5kPa/25.5℃，閃點(diǎn)為相對(duì)密度為(空氣=1)1.19。能溶于水，易溶于醇類(lèi)、石油溶劑和原油。燃點(diǎn)為292℃。硫化氫為易燃危化品，與空氣混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。硫化氫是一種重要的化學(xué)原料。
硫化氫的毒性
硫化氫能夠直接妨礙肌體對(duì)氧的攝取和運(yùn)輸。從而造成細(xì)胞內(nèi)呼吸酶失去活力，造成細(xì)胞缺氧窒息死亡，硫化氫的毒性很強(qiáng)，人的絕對(duì)致死濃度為1000mg/m3。當(dāng)空氣中的硫化氫濃度為10~15ppm時(shí)使人們出現(xiàn)中毒癥狀，我國(guó)的工作場(chǎng)所允許硫化氫最大濃度是10mg/m3(約6.7ppm)。
輕度中毒
長(zhǎng)時(shí)間接觸低濃度硫化氫而引起，吸入濃度70~140mg/m3時(shí)間1~2小時(shí)。表現(xiàn)為明顯的刺激癥狀:眼球刺痛、流淚、怕光、流涕、咳嗽、胸悶痛、惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難，甚至昏厥。移到新鮮空氣處方可蘇醒，數(shù)日后癥狀漸消失。
中度中毒
在輕度中毒的基礎(chǔ)上，繼續(xù)吸入硫化氧或吸入濃度較高的硫化氫210~350mg/m3，患者除有明顯的上述癥狀外，還伴有化學(xué)性肺炎、肺水腫。并很快地意識(shí)模糊、陷入昏迷、面色灰白、皮膚濕冷、瞳孔放大、脈搏快而弱，如搶救及時(shí)，昏迷都能恢復(fù)，但醒后有頭痛、頭暈、乏力、惡心、食欲不振等癥狀。短期不能消失，病人并發(fā)肺炎、肺水腫約需2~3周方能痊愈。
重度中毒
吸入高濃度的硫化氫后在數(shù)十秒內(nèi)昏倒在地，有時(shí)吸入一、二口硫化氫即昏迷，如同觸電一樣，全身肌肉痙攣，大小便失禁，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，若脫離危險(xiǎn)也留有嚴(yán)重的后遺癥。
硫化氫濃度和中毒癥狀表
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硫化氫濃度(ppm) | 中毒癥狀 |
0.025~0.1 | 人的嗅覺(jué)有感 |
50~100 | 1~2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)輕度中毒癥狀，輕度眼部和呼吸系統(tǒng)不適 |
100~150 | 嗅覺(jué)神經(jīng)麻痹，中毒癥狀明顯，顯著眼部呼吸系統(tǒng)不適 |
150~250 | 可忍受0.5~1小時(shí)有后遺癥 |
200~350 | 6~8分鐘即可中毒4~8小時(shí)內(nèi)死亡 |
850~500 | 0.5~1小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重中毒，1~4小時(shí)內(nèi)死亡 |
500~600 | 1分鐘內(nèi)嚴(yán)重中毒，0.5~1小時(shí)內(nèi)死亡 |
600~700 | 2~15分內(nèi)死亡 |
700~1000 | 立即死亡 |
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一、接觸機(jī)會(huì)
高含硫油氣田開(kāi)發(fā)、凈化，煉油廠(chǎng)絕大部分裝置、化工廠(chǎng)裂解、制苯等裝置、含硫化氫的廢氣、廢液排放不當(dāng)以及污水處理、化驗(yàn)分析、檢維修等作業(yè)環(huán)節(jié)都有接觸硫化氫的可能。硫化氫可溶于水和油中，可隨水或油至遠(yuǎn)離發(fā)生源處，而引起意外中毒事故。硫化氫主要經(jīng)呼吸道吸入，侵害呼吸系統(tǒng)和眼睛。
二、理化特性及限值
硫化氫為無(wú)色氣體，有臭雞蛋氣味。溶于水生成氫硫酸，與空氣混合可發(fā)生爆炸。與濃硝酸或其他強(qiáng)氧化劑劇烈反應(yīng)。對(duì)金屬有腐蝕性。
工作場(chǎng)所空氣中最大容許濃度(MAC)為10mg/m3，立即威脅生命或健康的濃度(IDLH)為430mg/m3，屬酸性氣體，由于能引起嗅覺(jué)疲勞，警示性低。
三、健康危害
可經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體。
主要損害中樞神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)，刺激黏膜。
急性中毒:出現(xiàn)眼刺痛、羞明、流淚、結(jié)膜充血、咽喉部灼熱感、咳嗽等，繼之出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、乏力等癥狀并有輕度至中度意識(shí)障礙或有急性氣管-支氣管炎、支氣管周?chē)?。重者出現(xiàn)急性支氣管肺炎、肺水腫，甚至昏迷、多臟器衰竭。高濃度可引起“電擊樣”死亡。
慢性影響:長(zhǎng)期低濃度接觸可有頭痛、頭暈、乏力、失眠、記憶力減退等類(lèi)神經(jīng)癥表現(xiàn)以及多汗、手掌潮濕、皮膚劃痕征陽(yáng)性等自主神經(jīng)功能紊亂。
四、應(yīng)急救援
(1)搶救人員必須佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，若無(wú)呼吸器，可用小蘇打(碳酸氫鈉)稀溶液浸濕的毛巾掩口鼻短時(shí)間進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。迅速將患者移至空氣新鮮處，去除污染衣物。注意保暖、安靜。
(2)皮膚或眼污染后用流動(dòng)清水沖洗至少20分鐘。
(3)呼吸困難給氧，必要時(shí)用合適的呼吸器進(jìn)行人工呼吸。
(4)心臟驟停，必須現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，立即與醫(yī)療急救單位聯(lián)系搶救。
06硫化亞鐵反應(yīng)方程式
硫化氫中毒
FeS+2HCL???????? FeCL2+H2S
不造成硫化氫中毒
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FeS+H2O2?????????????? Fe2(S04 )3
??????? Fe+2??????????????? Fe+ 3???????
???????? S-2???????????????? S+6 ???????
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