近日，吉林省四平市應(yīng)急管理局公布了四平梨樹縣蔡家鎮(zhèn)范華洗車廠“8·6”較大中毒和窒息事故的調(diào)查報告，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因違章作業(yè)、相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過及人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示，2023年8月6日將近6時，王明山及夏志萍駕駛車輛經(jīng)過梨樹縣蔡家鎮(zhèn)時發(fā)現(xiàn)路邊立有“清油罐”的廣告牌匾，于是，王明山和夏志萍商量后掉頭返回，停車與洗車廠老板譚超溝通，談妥相關(guān)事宜后于6：01：26將車輛開入洗車廠。完成相關(guān)洗車準(zhǔn)備后，6：11：53譚超身穿醫(yī)用防護服爬到罐車頂部，與王明山二人于6：20：30打開前側(cè)人孔蓋，將水管放入罐內(nèi)沖洗。?

沖洗后，6：27：30譚超進入罐內(nèi)，6：28：17譚超向罐頂攀爬且肩部以上已出罐口，但沒有成功，重新跌入罐內(nèi)。發(fā)現(xiàn)丈夫情況后，王晶波于6：29：30進入罐內(nèi)施救。王明山發(fā)現(xiàn)罐頂?shù)那闆r后，立即登上罐頂，一面告訴夏志萍打電話報警，一面觀察情況準(zhǔn)備救援，并于6：30：41進入罐內(nèi)。?

6：30夏志萍撥打120報警后，登上罐頂并大聲呼救，很快先后有3名群眾到場幫助救援；6：40撥打公安報警電話后，夏志萍于6：40：20在罐頂3名群眾的協(xié)助下，佩戴防毒面具（車內(nèi)攜帶）進入罐內(nèi)，并于6：42：10在3名群眾的幫助下將王明山救出到罐頂并進行人工呼吸。得到消息的譚鳳光于此時也趕到現(xiàn)場施救，在佩戴防毒面具未成功的情況下，于6：43：04進入罐內(nèi)。在現(xiàn)場參與救援的群眾的幫助下，于6：50：25將譚超拉出罐體（判斷應(yīng)該是譚鳳光進入罐體后將繩索捆綁到譚超身上）。?

6：51：30蔡家鎮(zhèn)派出所3名警察到達(dá)事故現(xiàn)場；6：54：51公主嶺弘仁醫(yī)院救護車到達(dá)現(xiàn)場；7：05：17消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場；7：05：30公主嶺陽光醫(yī)院救護車達(dá)到現(xiàn)場。消防人員于7：09：40將譚鳳光救出，7：11：47將王晶波救出。?

事故導(dǎo)致譚超、王晶波、王明山、譚鳳光等4人搶救無效死亡；事故造成直接經(jīng)濟損失191.2萬元。?

事故原因分析

（一）直接原因分析

違章操作，導(dǎo)致吸入高濃度直鏈烷烴、芳烴混合蒸汽，造成呼吸困難缺氧窒息是該起事故的直接原因。道路危險貨物運輸用的罐式專用車輛常壓罐體屬于密閉設(shè)備，是有限空間的一類，有人員進入清理作業(yè)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，應(yīng)先通風(fēng)，爾后對罐內(nèi)有毒有害氣體及氧含量進行檢測，合格后在做好符合要求的個體防護后方可進行作業(yè)，作業(yè)過程中還應(yīng)對氧氣及有毒有害氣體濃度進行實時監(jiān)測，必要時，作業(yè)過程中應(yīng)全程進行強制通風(fēng)。譚超違反了有關(guān)安全操作規(guī)程，導(dǎo)致缺氧窒息死亡；現(xiàn)場人員盲目施救，導(dǎo)致事故擴大。?

（二）其他可能因素排除

經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察、詢問、尸體解剖等調(diào)查取證，排除了刑事案件和治安案件的可能。?

（三）間接原因分析

1.譚超、王晶波無證經(jīng)營，不具備安全生產(chǎn)條件

（1）譚超、王晶波租用的是范華的場地、設(shè)備等，自己未辦理營業(yè)手續(xù)，屬于無證經(jīng)營洗車行為；同時，經(jīng)營洗車過程中，私自決定增加清洗罐體業(yè)務(wù)，在不具備相關(guān)作業(yè)安全條件的情況下擅自進行有關(guān)經(jīng)營活動。?

（2）譚超、王晶波未經(jīng)過相關(guān)部門教育和培訓(xùn)并考試合格，不具備相關(guān)安全知識；未制定并實施必要的安全操作規(guī)程；不懂得對有關(guān)作業(yè)風(fēng)險進行辨識并采取相關(guān)防護措施；缺乏應(yīng)急救援相關(guān)知識和應(yīng)急處置能力。?

2.雙鴨山市璐平物流有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任

（1）該公司僅有掛名的法定代表人和實際控制人，未按道路危險貨物運輸企業(yè)相關(guān)規(guī)定配備安全管理人員；未如實組織制定并實施公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未結(jié)合實際組織制定并實施公司的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；安全生產(chǎn)資料僅僅為了應(yīng)付檢查而安排人員隨意編制，未按要求落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（2）王明山及押運員夏志萍教育培訓(xùn)不夠，安全意識不足，未嚴(yán)格執(zhí)行《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》第二十六條的有關(guān)規(guī)定，未認(rèn)真核實范華洗車廠是否真實具備油罐車清洗資質(zhì)，在明知未采取通風(fēng)措施、未佩戴個體防護設(shè)備的情況下，未能有效制止譚超進入罐體。?

3.梨樹縣蔡家鎮(zhèn)范華洗車廠經(jīng)營者范華未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任?

范華違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條的有關(guān)規(guī)定，將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人；未與承包者簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未在承包合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對承包者的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

事故主要教訓(xùn)

這起事故反映個別生產(chǎn)經(jīng)營單位對安全生產(chǎn)工作不夠重視，未結(jié)合單位實際制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)不到位，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；同時，相關(guān)監(jiān)管人員工作不認(rèn)真，日常安全生產(chǎn)檢查流于形式，對于無證經(jīng)營等明顯的隱患問題未及時發(fā)現(xiàn)并處理，安全監(jiān)管工作存在漏洞，事故教訓(xùn)極其深刻。?

事故整改和防范措施

（一）切實加強有限空間作業(yè)的安全管理。全市各行業(yè)均要深刻吸取事故教訓(xùn)，防止此類事故的發(fā)生。有關(guān)部門要采取有效措施，督促指導(dǎo)本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真開展有限空間辨識，建立健全有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度，嚴(yán)格落實有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，強化相關(guān)教育和培訓(xùn)，落實安全風(fēng)險管控制度，切實提高生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理水平。?

（二）切實落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要從源頭治理，認(rèn)真檢查本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實情況，要嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點的各項規(guī)章制度，切實加強全員、全方位、全過程的安全管理；要加大隱患排查治理力度，嚴(yán)格落實風(fēng)險分級管控制度；強化安全教育培訓(xùn)，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。?

（三）切實落實各部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。各行業(yè)主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”和“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，厘清職責(zé)，履職盡責(zé)，加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管；要吸取事故教訓(xùn)，抓好安全生產(chǎn)排查整治工作，加強風(fēng)險管控，堵塞監(jiān)管漏洞，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。?

（四）切實強化黨委政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級黨委政府要堅決貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)的重要論述精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，構(gòu)建完善應(yīng)急管理全覆蓋責(zé)任體系。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，要結(jié)合轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)業(yè)特點，強化安全監(jiān)管機構(gòu)人員配置，提升監(jiān)管專業(yè)性和覆蓋面，確保安全監(jiān)管無死角、無漏洞。?